哪些情况农村合作医疗和社会医保不报销?

医保卡在手

看病买药不用愁

可有时结算报销才发现

除了医保“三大目录”外的不报销

竟还存在医保不报销的情况

这是怎回事?

只能说你的“医保功课”还没做不到位

下面有份《这4种情况医保不报销》小手册

看病前仔细瞅一瞅

结算报销困扰自然远离你

情况1:存在第三方责任人,应由第三方责任人承担医保费用,医保不报销。
【案例】赵大爷买菜回家的路上,被一辆闯红灯的电动车撞倒了,对方表示要带赵大爷就医检查,赵大爷说没关系自己有医保,可以报销,让对方赶紧上班。

【解析】赵大爷这种做法是不对的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定,交通事故、打架斗殴等存在第三方责任人的情况,应由第三方责任人承担医保费用,医保不报销。
此外,如果赵大爷自行到医院就医,不对医生说明受伤的真实原因,而让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销,就涉及到了欺诈骗保,是违法行为。

情况2:属于工伤保险支付范围的,医保不予报销。

【案例】李阿姨在食品公司生产车间务工时,被器械扎伤,到医院就医花了不少钱,想拿医保卡支付结算时却被告知医保不报销。

【解析】根据《社会保险法》规定,工伤不能由医疗保险基金支付,要由工伤保险基金支付,社会保险里的各项基金不能混合使用。所以李阿姨的医疗费用应由工伤保险支付,医保不给予支付。

情况3:预防性疫苗等属于公共卫生范围的,医保不予报销。
【案例】前段时间,市民胡先生抱着刚出生的孩子去医院接种卡介苗和第一针乙肝疫苗,在接种疫苗的时候被告知并不需要医保报销,因为这些儿童计划免疫疫苗属于公共卫生负担范围内,不需要医保来报销。
【解析】《社会保险法》第三十条明确规定,应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围;今年7月公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》也指出:预防性疫苗不纳入医保支付范围。而属于预防性疫苗的狂犬疫苗、流感疫苗、宫颈癌疫苗、肺炎疫苗等,医保不报销。

情况4:出国治病、境外就医,医保不报销。
【案例】王女士的儿子出国留学,在留学期间生了场大病,花了几万元。听说可以异地结算报销,王女士便带着儿子的就诊结算材料去当地社保中心,结果工作人员说境外就医不能报销,与异地就医不同,但王女士不听解释,还大闹了一场。无奈之下,当地医保中心选择了报警……
【解析】上述这种情况,虽然王女士的儿子参加了基本医疗保险,但按规定,境外就医发生的医疗费用,医保基金是不予支付的。

情况5:在非定点医疗机构就医不报销,除非是急诊。
【案例】小陈、老李临时到北京出差,并未办理北京的异地就医备案。在出差的过程中,小陈突发急性肠胃炎,就近在某定点医院急诊就医,医生告诉小陈可拿急诊材料和其他医疗费用相关票据会医保手工报销。而老李因类风湿关节炎发作去同个医院看病,医院却不给予报销。老李很是不解:“为啥小陈看病可报销,我就不能?”

【解析】医保定点医院是指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单,参保人根据所公布的名单,选定自己就医的医院。
参保人凭医疗保障凭证到定点医疗机构就医,可以按照相关规定报销医疗费。异地就医需要提前办理异地就医备案,否则不能报销医疗费,除非是急诊。
如需了解符合您的具体情况,还请咨询您当地的医保部门。

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