一个九宫格知识图谱,轻松搞定保险理赔!

理赔是跟保单密切相关的,保单背后,既是风险的转移,责任的转移,也是生命价值的转移。

在保单全生命周期里,理赔就是终极消费体验。而很多人感觉理赔难,实际上是消费者对理赔灰色地带处理结果的抱怨和感慨。

作为一个保险营销员,我们的天职就是做一个善良的理赔管家,准确实现条款预期。要做到这一点,需要对保险及保险理赔有正确的认知。1
保险理赔的博弈特性

保险,实际上是博弈特性非常强,很多学者称之为玩骰子者的游戏。核心是对不确定风险事项的交易行为,学理上的名字叫“射幸”

保险合同就是典型的“射幸”合同,当事人一方支付的代价所获得的只是一个机会,并不代表实际兑现的保险金责任。在合同规则里,当事人之间的立场是天然对立的,从投保开始一直到理赔结束,任时序轮回,无法逃避。

举个例子,我本人以前投的保险不是太多,有一次我到北京去,在高铁上突然感觉到心脏不舒服了,我想能不能赶快买一些保险,后来我就在高铁上去买,选网上的比较热门的重疾险,一共买了五家,花了一万五千多保费。

实际上买保险,是你觉得不舒服了才会去买,如果认为自己非常健康,一般情况下都不会购买。

我买了以后,后来我回去医院体检没有任何问题,那也没关系,对我来说,我也是买了个安心。这是投保的问题。

而对于理赔,客户当然是希望在条款成立以后多赔一点,保险公司是要依据条款,依据法律来处理理赔的。这其中,就涉及到一个折衷,在博弈中怎样更加公平的问题。

在整个博弈环境里,要实现四个目标,第一,信息对称;第二,规则透明;第三,机制公平;第四,对价平衡。如何整个保险业环境这是个目标能够实现的话,那么整个生态就会非常好。2
数据结构化的理赔知识图谱

在售条款可能有几千款,如果我们从寿险开始,到现在的个人条款,我们算了有一万六千多个,你要把一万多个条款熟悉,涉及理赔的话,还要对应当时的条款,这些都要熟悉,难度非常大。

各类条款有细微的差别,你要识别清楚,但理赔反而很容易。

我们把条款进行归类,用九宫格归类为理赔的格式化图谱,任何赔案涉及到这九个问题,就可以把它解决掉。

第一,保险合同效力。它是不是成立了?是不是可解除?是不是无效?

第二,告知义务。这可以涉及到50多个场景。

第三,承保范围。这个事故是不是在承保范围?是不是条款规定的一个责任范围?

第四,意外事故认定。是不是意外事故?如果深入下去非常复杂,从事故原因,事故过程,事故结果这三块来分析,这个意外到底是不是意外,是不是符合条款当中的意外。

第五,除外责任。也有叫责任免除,不保责任。

第六,给付金额。审核下来是不是要赔了?赔到什么程度是符合条款的呢,就涉及到给付金额。

第七,受益权。款项要赔出去了,要赔给谁,怎么分配,就涉及到收益权的问题了。

第八,请求权时效。如果要申请理赔的话,请求权,多长时间内请求是有效的?包括里面涉及到很多时期,犹豫期、等待期、宽限期、间隔期等等的时间判断。

第九,其他。其他是涉及到不是保险事故,但比方说满期给付,退保这一块,不属于理赔,但属于给付范围。

所以,我们只把案子拿过来,把九宫格里面的内容都尽量理清楚,理赔就变得很简单